מהו סדר התביעות לקבלת פיצויים לאחר תאונת עבודה?

בקצרה: בדרך כלל מתחילים בתביעה לביטוח הלאומי להכרה בפגיעה ולתשלום דמי פגיעה. במקביל בודקים פוליסות ביטוח שעשויות להעניק תגמולים מוקדמים או תשלום בגין אובדן כושר עבודה. אם נותרה מגבלה רפואית, מגישים תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה. לאחר התייצבות המצב הרפואי והשלמת הראיות ניתן לגבש גם תביעת נזיקין או תביעה לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, בהתאם לנסיבות התאונה.

אין הכרח להמתין לסיום מסלול אחד לפני שמתחילים מסלול אחר. לעיתים נכון לנהל כמה הליכים במקביל, אך חשוב לתאם ביניהם כדי למנוע סתירות, טעויות והחמצת זכויות.

ציר הזמן לקבלת פיצויים לאחר תאונת עבודה

ציר הזמן הבא מציג את סדר הפעולות המקובל. הסדר המדויק עשוי להשתנות לפי חומרת הפגיעה, תקופת ההיעדרות, סוג התאונה, תנאי הפוליסות, זהות הגורם האחראי ושיקולים אסטרטגיים אחרים הרלוונטיים לגופו של מקרה.

לפני שמתחילים בתביעות: תיעוד ושמירת הראיות

עוד לפני קבלת הפיצויים יש חשיבות רבה לפעולות המתבצעות בשעות ובימים הראשונים שלאחר התאונה. חשוב לתעד את מקום התאונה, לקבל פרטים של עדים, לשמור צילומים ומסמכים ולוודא שבתיעוד הרפואי נרשם כיצד אירעה הפגיעה.

הפעולות הראשונות עשויות להשפיע גם על ההכרה בתאונה כפגיעה בעבודה וגם על האפשרות להוכיח בהמשך תביעת נזיקין נגד הגורם האחראי.

השלב הראשון: תביעה לדמי פגיעה בביטוח הלאומי

המסלול הראשון ברוב המקרים הוא הגשת תביעה לביטוח הלאומי להכרה באירוע כפגיעה בעבודה ולתשלום דמי פגיעה.

דמי הפגיעה נועדו לפצות את העובד על אובדן הכנסה בתקופה שבה הוא אינו מסוגל לעבוד עקב התאונה, בהתאם לאישורים הרפואיים ולתנאי הזכאות. ניתן לקבל דמי פגיעה בגין תקופה מרבית של 13 שבועות, שהם עד 91 ימים.

בשלב זה נבחנות שתי שאלות עיקריות:

1. האם האירוע יוכר כתאונת עבודה או כפגיעה בעבודה?
2. האם העובד היה באי־כושר לעבודה בתקופה הנתבעת?

ההכרה בפגיעה חשובה לא רק לצורך דמי הפגיעה. היא משמשת בסיס להמשך ההליך אם לאחר תקופת ההחלמה נותרה לעובד מגבלה רפואית.

להסבר רחב על ההכרה בפגיעה, דמי פגיעה, נכות מעבודה והוועדה הרפואית, קראו: תאונת עבודה ביטוח לאומי.

במקביל: בדיקת פוליסות ביטוח פרטיות וקבוצתיות

אין צורך להמתין לסיום התביעה לדמי פגיעה כדי לבדוק האם קיימים כיסויים ביטוחיים נוספים.

לעובד עשויות להיות פוליסות פרטיות, ביטוחים קבוצתיים דרך מקום העבודה, כיסויים בקרן הפנסיה, בביטוח מנהלים או בפוליסת תאונות אישיות. לכן כבר בתחילת הדרך מומלץ לאתר את הפוליסות ולבדוק אילו כיסויים היו בתוקף במועד התאונה.

בין היתר, יש לבדוק:

1. כיסוי לאובדן כושר עבודה.
2. פיצוי בגין נכות מתאונה.
3. פיצוי חד־פעמי במקרה של שבר או כוויה.
4. פיצוי בגין אשפוז, ניתוח או תקופת החלמה.
5. ביטוחים קבוצתיים שנרכשו באמצעות המעסיק או ארגון עובדים.

בחלק מהפוליסות ניתן לקבל פיצוי קבוע על עצם קרות האירוע המבוטח, בלי להמתין להתגבשות הנכות הסופית. לעומת זאת, בתביעת אובדן כושר עבודה קיימת בדרך כלל תקופת המתנה, ויש להוכיח כי המבוטח עומד בהגדרה שנקבעה בפוליסה או בתקנון.

תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה: מתי בוחנים תשלום תכוף?

להרחבה בשאלה מתי תאונת דרכים תוכר גם כתאונת עבודה וכיצד מנהלים את שני המסלולים העיקריים, הן מול הביטוח הלאומי והן מול ביטוח החובה, קראו תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה.

חשוב לדעת, שכאשר התאונה גרמה לפגיעה קשה, להוצאות משמעותיות או למצוקה כלכלית בזמן שהתביעה העיקרית עדיין מתנהלת, ניתן לבחון דרישה לתשלום תכוף. מדובר בתשלום ביניים שנועד לסייע בצרכים ובהוצאות מסוימות עוד לפני סיום תביעת הפיצויים.

לא בכל תאונת דרכים קיימת הצדקה להגשת בקשה כזו. יש לבדוק את חומרת הפגיעה, הצרכים שנוצרו, המסמכים הקיימים והתשלומים שכבר התקבלו.

השלב הבא: תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה

אם לאחר התאונה נותרה מגבלה רפואית, אין להסתפק בתביעה לדמי פגיעה. יש לבחון הגשת תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה.

לאחר הגשת התביעה יוזמן הנפגע לוועדה רפואית, שתבחן האם נותרה נכות הקשורה לפגיעה שהוכרה. מועד הגשת התביעה תלוי במצב הרפואי. אין הכרח להמתין להחלמה מלאה כאשר ברור שהמגבלה נמשכת, אך חשוב להגיע לוועדה עם תיעוד רפואי מסודר ועדכני.

לקביעות הוועדה עשויה להיות השפעה גם על תביעות נוספות. לכן חשוב להציג באופן נכון ועקבי את הפגיעה, רצף הטיפול, התסמינים והמגבלות שנותרו.

כאשר נקבעת נכות זמנית: האם ניתן להגיש תביעה לנכה נזקק?

לעיתים הוועדה הרפואית קובעת נכות זמנית בשיעור נמוך מ־100%, אך בפועל העובד עדיין אינו מסוגל לעבוד ואינו מקבל הכנסה מעבודה או מעסק.

במקרים המתאימים ניתן לבחון הגשת תביעה להכרה כנכה נזקק. אם הבקשה מתקבלת, ניתן לקבוע לנפגע דרגת נכות זמנית בשיעור של 100% לתקופה מוגבלת, בכפוף לתנאים החלים על המסלול.

אין די בכך שהעובד אינו יכול לחזור דווקא לתפקיד הקודם. נבחנת גם יכולתו לעבוד בעבודה אחרת ומצב הכנסותיו בתקופה המבוקשת.

לאחר התייצבות המצב: קביעת נכות צמיתה

כאשר המצב הרפואי מתייצב, או כאשר כבר בשלב מוקדם ניתן לקבוע שמדובר בפגיעה קבועה, עוברים לבחינת הנכות הצמיתה.

בשלב זה חשוב לוודא שכל תחומי הפגיעה נבדקו ותועדו. תאונה שגרמה לפגיעה אורתופדית עלולה לכלול גם פגיעה עצבית, כאב כרוני, צלקות, מגבלות תפקודיות או השלכות נפשיות. התעלמות מתחום רפואי רלוונטי עלולה להביא לכך שהתמונה הרפואית שתוצג תהיה חלקית.

כאשר נקבעת נכות צמיתה יש לבחון גם את השפעת הפגיעה על היכולת לחזור לעבודה הקודמת ועל ההכנסה. במקרים המתאימים עשויה להתעורר גם שאלת הפעלתה של תקנה 15.

השלמת התביעות מכוח פוליסות הביטוח

לאחר שניתן להעריך טוב יותר את הנכות שנותרה, יש לחזור ולבדוק את הפוליסות שאותרו בתחילת הדרך.

לפי תנאי הפוליסה, ניתן לבחון בין היתר:

1. פיצוי בגין נכות מתאונה.
2. המשך תשלום בגין אובדן כושר עבודה.
3. תגמולים בגין אובדן כושר עבודה חלקי.
4. שחרור מתשלום פרמיות.
5. כיסויים נוספים שנכללו בפוליסה או בתקנון.

אחוזי הנכות שקבע הביטוח הלאומי אינם מחייבים בהכרח את חברת הביטוח. הפוליסה עשויה לכלול דרך חישוב אחרת, הגדרות שונות או בדיקה רפואית מטעמה.

השלב הסופי: גיבוש תביעת הנזיקין

תביעת נזיקין בגין תאונת עבודה אינה מוגשת באופן אוטומטי נגד המעסיק בכל מקרה שבו עובד נפגע.

כדי לבסס תביעת נזיקין יש לבדוק האם התאונה נגרמה עקב רשלנות או הפרת חובה של גורם שניתן לתבוע.

יש להוכיח את נסיבות התאונה, את האחריות ואת הנזק שנגרם. לכן שמירת הראיות מהשלבים הראשונים חשובה גם כאשר תביעת הנזיקין עצמה מוגשת רק בהמשך.

בדרך כלל רצוי לגבש את התביעה לאחר שניתן להעריך בצורה מבוססת את הנכות ואת ההפסדים העתידיים. עם זאת, אין לפרש זאת כהמלצה להמתין ללא פעולה. כבר בסמוך לתאונה יש לבדוק את האחריות, לאתר עדים, לשמור סרטונים ולמנוע אובדן ראיות.

כאשר מדובר בתאונת דרכים, התביעה בגין נזקי הגוף מתנהלת בדרך כלל לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים ולא כתביעה רגילה המבוססת על הוכחת רשלנות ואז עשויה לעלות שאלה אסטרטגית באיזה מסלול להתחיל קודם. יש משמעות לשאלה האם פונים קודם לקביעת נכות צמיתה בביטוח לאומי (ואז הנכות יכולה לשמש כנכות על פי דין לפי סעיף 6ב לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים) או פונים קודם לבית המשפט בתביעה כנגד ביטוח החובה ובקשה למינוי מומחה מטעם בית המשפט.

מדוע חשוב לתאם בין התביעות השונות?

ניהול כמה תביעות במקביל מחייב תיאום. כל גוף מקבל טפסים, מסמכים רפואיים וגרסאות בנוגע לתאונה ולמגבלות שנגרמו.

סתירה בין מסמך שהוגש לביטוח הלאומי לבין מסמך שהוגש לחברת הביטוח או לבית המשפט עלולה לפגוע בתביעה.

טעויות נפוצות בסדר הגשת התביעות

המתנה לסיום הטיפול הרפואי לפני כל פעולה

אין צורך להמתין להתגבשות הנכות כדי להגיש את התביעה הראשונית לביטוח הלאומי, לבדוק פוליסות או לשמור ראיות.

הגשת תביעת נזיקין לפני שניתן להעריך את הנזק

תביעה מוקדמת מדי עלולה להתבסס על תמונה רפואית חלקית. מנגד, אין להתעלם מתקופות ההתיישנות או לדחות את איסוף הראיות.

הנחה שהביטוח הלאומי מטפל בכל מקורות הפיצוי

הביטוח הלאומי הוא רק אחד ממקורות הפיצוי האפשריים. הוא אינו בודק עבור הנפגע את הפוליסות הפרטיות ואינו מנהל במקומו תביעת נזיקין נגד הגורם האחראי.

קבלת פיצוי מהיר לפני שהתברר אם תישאר נכות

פיצוי מהיר עלול להיות נמוך מהזכאות האמיתית, במיוחד כאשר עדיין לא ברור אם הפגיעה תחלוף או תותיר נכות קבועה.

מסירת גרסאות שאינן מתיישבות זו עם זו

יש להקפיד שכל ההליכים יתבססו על תיאור עובדתי ורפואי מדויק ועקבי, בלי להסתיר שינויים במצב הרפואי או התעסוקתי.

איזה עמוד מתאים לשאלה שאתם מחפשים?

שאלות נפוצות על סדר התביעות לאחר תאונת עבודה

מתי כדאי לפנות לעורך דין לאחר תאונת עבודה?

הצורך בייעוץ משפטי מתעורר במיוחד כאשר קיימת פגיעה משמעותית, היעדרות ממושכת מהעבודה, חשש לנכות, מחלוקת לגבי נסיבות התאונה, תאונת דרכים שהיא גם תאונת עבודה או כמה מקורות פיצוי אפשריים.

ייעוץ בשלב מוקדם אינו מחייב הגשה מיידית של כל התביעות. מטרתו לבנות סדר פעולות נכון, לזהות את הגופים הרלוונטיים ולמנוע טעויות שקשה לתקן בהמשך.

במקרים המתאימים יש צורך לנהל במקביל את ההליך מול הביטוח הלאומי, את תביעות הביטוח ואת הכנת התביעה האזרחית, תוך בחינת ההשפעה של כל החלטה ותשלום על המסלולים האחרים.

ליווי בתביעות פיצויים לאחר תאונת עבודה

משרדנו מייצג מזה למעלה מ-20 שנה נפגעי תאונות עבודה בהליכים מול המוסד לביטוח לאומי, חברות ביטוח וגורמים האחראים לנזק.

הטיפול כולל בחינת נסיבות התאונה, איתור מסלולי הפיצוי האפשריים, תכנון סדר הגשת התביעות, הכנה לוועדות רפואיות וגיבוש תביעת הנזיקין בהתאם למצב הרפואי ולהשלכות התפקודיות והכלכליות של הפגיעה.

המטרה אינה רק להגיש כל תביעה בנפרד, אלא לתאם בין ההליכים ולפעול לכך שהנפגע לא יחמיץ זכות, כיסוי ביטוחי או רכיב פיצוי שעשוי להגיע לו.