עורך דין תאונות אישיות ונכות מתאונה – תביעת נכות מול חברת הביטוח

נפגעתם בתאונה, נגרם לכם שבר, קרע בגיד, פריצת דיסק, פגיעה בברך, פגיעה בכתף, ניתוח, מגבלת תנועה או נכות – ויש לכם פוליסת תאונות אישיות או כיסוי של נכות מתאונה?

במקרים רבים ניתן להגיש תביעה לקבלת פיצוי כספי מחברת הביטוח, גם אם התאונה אירעה בבית, ברחוב, בעבודה, במהלך פעילות ספורטיבית או במסגרת פעילות פנאי.

חשוב להבהיר כבר בתחילת הדברים: מאמר זה אינו מיועד למי שמחפש לרכוש ביטוח תאונות אישיות, אלא למי שכבר נפגע בתאונה ורוצה לבדוק האם מגיע לו פיצוי מחברת הביטוח.

משרדנו מייצג מבוטחים בתביעות תאונות אישיות, תביעות נכות מתאונה, דחיית תביעות ביטוח, וקביעות נכות שאינן משקפות את מלוא הפגיעה.

מהי תביעת תאונות אישיות?

תביעת תאונות אישיות היא תביעה שמוגשת מכוח פוליסת ביטוח פרטית או קבוצתית, כאשר למבוטח נגרם נזק גוף עקב אירוע תאונתי.

הפוליסה יכולה להיות פוליסה פרטית שנרכשה ישירות מחברת ביטוח, פוליסה דרך מקום העבודה, פוליסה קולקטיבית, ביטוח דרך ארגון עובדים, ביטוח דרך כרטיס אשראי או כיסוי ביטוחי אחר הכולל רכיב של תאונות אישיות או נכות מתאונה.

בפוליסות רבות קיימים מספר סוגי כיסויים. לעיתים מדובר בפיצוי בגין נכות צמיתה מתאונה, ולעיתים קיימים גם רכיבים נוספים כגון פיצוי בגין שברים, כוויות, אשפוז, מצב סיעודי, אובדן כושר עבודה זמני או פיצוי חד־פעמי לפי סוג הפגיעה.

לכן, השאלה הראשונה בכל תיק אינה רק איזו תאונה אירעה, אלא מה בדיוק כתוב בפוליסה ומהם התנאים לקבלת הפיצוי.

מהי תביעת נכות מתאונה?

תביעת נכות מתאונה היא אחד הרכיבים החשובים ביותר בפוליסות תאונות אישיות. בדרך כלל מדובר בכיסוי שמעניק למבוטח פיצוי כספי חד־פעמי כאשר נותרה לו נכות צמיתה כתוצאה מהתאונה. שיעור הפיצוי נגזר לרוב מסכום הביטוח בפוליסה ומשיעור הנכות שנקבע.

לדוגמה, אם סכום הביטוח בגין נכות מתאונה עומד על 500,000 ₪ ונקבעה למבוטח נכות בשיעור 20%, הפיצוי הבסיסי עשוי לעמוד על 100,000 ₪, בכפוף לתנאי הפוליסה, חריגים, טבלאות התאמה והגדרות מיוחדות בפוליסה.

בפועל, המחלוקת מול חברת הביטוח תהיה פעמים רבות סביב שאלות כמו האם התאונה היא שגרמה לנכות, האם מדובר במצב רפואי קודם, האם שיעור הנכות שנקבע נכון, האם יש להפעיל טבלת התאמה, והאם הפגיעה עומדת בהגדרות המדויקות של הפוליסה.

באילו תאונות כדאי לבדוק זכאות לפיצוי?

לא כל חבלה קלה מצדיקה ניהול תביעה משפטית מול חברת ביטוח. מנגד, כאשר קיימת פגיעה ממשית, תיעוד רפואי ברור ונזק שנמשך לאורך זמן, בהחלט ייתכן שיש מקום לבדוק זכאות לפיצוי. המקרים שבהם בדרך כלל כדאי לבצע בדיקה משפטית ורפואית הם:

1. שברים בעקבות תאונה – למשל שבר בקרסול, שבר ביד, שבר בשורש כף היד, שבר בכתף, שבר בהומרוס, שבר ברגל או שבר שמותיר מגבלת תנועה.
2. קרעים בגידים או ברצועות – למשל קרע בגיד בכתף, קרע במניסקוס, קרע ברצועות הברך, פגיעה ב־ACL או פגיעה אחרת שמודגמת בבדיקת MRI או אולטרסאונד.
3. ניתוח בעקבות התאונה – כאשר התאונה הובילה לניתוח אורתופדי, קיבוע, שחזור רצועות, תיקון גיד, הכנסת ברגים/פלטות או טיפול ניתוחי אחר.
4. הגבלת תנועה שנותרה לאחר התאונה – למשל הגבלה בכתף, בברך, בקרסול, במרפק, בשורש כף היד או בעמוד השדרה.
5. נכות שנקבעה בביטוח לאומי – בעיקר כאשר מדובר בתאונת עבודה והוועדה הרפואית כבר קבעה אחוזי נכות. למדריך המקיף בעניין זכויות לנפגעי תאונות עבודה מומלץ לקרוא את המאמר שכותרתו תאונת עבודה ביטוח לאומי.
6. דחיית תביעה על ידי חברת הביטוח – כאשר חברת הביטוח טוענת שאין קשר סיבתי, שאין נכות, שמדובר במצב קודם או שהתאונה אינה מכוסה.
7. הצעת פשרה נמוכה – כאשר חברת הביטוח מציעה סכום מהיר ונמוך ומבקשת להחתים את המבוטח על כתב סילוק וויתור.

תיקים שבהם בדרך כלל יש סיכוי טוב יותר לקבל פיצוי

מניסיוננו, התיקים החזקים יותר בתביעות תאונות אישיות ונכות מתאונה הם תיקים שבהם ניתן להציג שילוב של תאונה ברורה, פגיעה גופנית אובייקטיבית, בדיקות הדמיה, טיפול רפואי עקבי ומגבלה שנותרה לאורך זמן.

כך למשל, תביעה בגין שבר מוכח בצילום, קרע בגיד שמודגם ב־MRI, ניתוח בעקבות תאונה, קיבוע אורתופדי, הגבלת תנועה מתועדת או נכות שכבר נקבעה על ידי ועדה רפואית – תהיה בדרך כלל מבוססת יותר מתביעה המבוססת רק על כאבים כלליים ללא ממצא ברור.

אין פירוש הדבר שמקרים מורכבים אינם יכולים להצדיק תביעה, אך כאשר המטרה היא לקבל פיצוי מחברת הביטוח בצורה יעילה, יש חשיבות רבה לתיעוד רפואי ברור וליכולת להוכיח קשר בין התאונה לבין הנזק.

למה חברות ביטוח דוחות תביעות תאונות אישיות?

גם כאשר למבוטח יש פוליסת תאונות אישיות וגם כאשר נגרמה לו פגיעה אמיתית, חברת הביטוח עשויה לדחות את התביעה או להציע סכום נמוך. בין טענות הדחייה הנפוצות ניתן למצוא:

1. טענה שאין קשר סיבתי לתאונה – חברת הביטוח טוענת שהנכות אינה תוצאה של התאונה אלא של מצב רפואי קודם או תהליך ניווני.
2. טענה שלא נותרה נכות צמיתה – גם כאשר המבוטח סובל ממגבלה בפועל.
3. טענה שהתאונה אינה עומדת בהגדרת “תאונה” בפוליסה – למשל כאשר חברת הביטוח מנסה להציג את הפגיעה כנזק הדרגתי ולא כאירוע פתאומי.
4. טענה לקיומו של חריג בפוליסה – למשל פעילות מסוימת שלטענת החברה אינה מכוסה.
5. קביעת נכות נמוכה מדי – רופא מטעם חברת הביטוח קובע שיעור נכות נמוך משמעותית מהפגיעה בפועל.
6. הצעת פשרה נמוכה – החברה מציעה סכום שאינו משקף את מלוא הזכאות, לעיתים לפני שהמבוטח מבין את משמעות החתימה על כתב סילוק.
7. טענת התיישנות – בתביעות ביטוח קיימת תקופת התיישנות מקוצרת יחסית, ולכן חשוב לבדוק את המועד בהקדם ולא להמתין.

חברת הביטוח דחתה את התביעה – מה עושים?

דחיית תביעת תאונות אישיות אינה בהכרח סוף הדרך. במקרים רבים, מכתב הדחייה הוא נקודת הפתיחה לבדיקת התיק, במיוחד אם קיימים מסמכים רפואיים ברורים, בדיקות הדמיה, ניתוח, נכות או מגבלה מתמשכת.

לא מומלץ להגיש ערעור קצר ולא מבוסס, ולא מומלץ להסתפק בתשובה כללית לחברת הביטוח. יש לבדוק תחילה את תנאי הפוליסה, מכתב הדחייה, המסמכים הרפואיים, הקשר הסיבתי, שיעור הנכות והאם יש צורך בחוות דעת רפואית או בטיעון משפטי ממוקד.

איך מחשבים פיצוי בתביעת נכות מתאונה?

החישוב הבסיסי בתביעת נכות מתאונה נעשה בדרך כלל לפי סכום הביטוח בפוליסה כפול שיעור הנכות שנקבע למבוטח.

עם זאת, החישוב בפועל עשוי להיות מורכב יותר, משום שחברות הביטוח עשויות להסתמך על טבלאות התאמה, חריגים, הגדרות מיוחדות או טענות להפחתה בשל מצב קודם.

לדוגמה, אם סכום הביטוח הוא 400,000 ₪ ונקבעה נכות בשיעור 10%, הפיצוי עשוי לעמוד על 40,000 ₪. אם נקבעה נכות בשיעור 20%, הפיצוי עשוי להגיע ל־80,000 ₪. אולם אם חברת הביטוח טוענת שיש מצב קודם, שהנכות אינה קשורה לתאונה או שיש להחיל טבלת התאמה שמפחיתה את שיעור הפיצוי – ייתכן שהסכום שיוצע למבוטח יהיה נמוך משמעותית.

לכן, בתיקים שבהם קיימת פגיעה ברורה, חשוב לא להסתפק בחישוב של חברת הביטוח בלבד, אלא לבדוק האם שיעור הנכות והפיצוי משקפים באמת את הנזק.

האם אפשר לקבל פיצוי גם מביטוח לאומי וגם מחברת הביטוח?

כן. כאשר התאונה היא גם תאונת עבודה, ייתכן שניתן לפעול במקביל במספר מסלולים: מול המוסד לביטוח לאומי, מול חברת הביטוח הפרטית, ולעיתים גם מול גורם מזיק או חברת ביטוח נוספת.

לדוגמה, עובד שנפל בעבודה ושבר את הקרסול עשוי להיות זכאי לדמי פגיעה ולנכות מעבודה מהמוסד לביטוח לאומי. במקביל, אם קיימת לו פוליסת תאונות אישיות או כיסוי נכות מתאונה, ניתן לבדוק גם תביעה מול חברת הביטוח הפרטית. במקרים מסוימים, אם התאונה נגרמה עקב רשלנות של צד שלישי, ייתכן שיש מקום לבחון גם תביעת נזיקין.

זהו אחד היתרונות המשמעותיים בייצוג משפטי בתחום זה: עורך דין שעוסק בתאונות עבודה, ביטוח לאומי, נזקי גוף ותביעות מול חברות ביטוח יכול לבדוק את כל מסלולי הפיצוי האפשריים ולא להסתפק במסלול אחד בלבד.

באילו מצבים חשוב במיוחד לא להתמודד לבד מול חברת הביטוח?

ישנם מקרים שבהם התנהלות עצמאית מול חברת הביטוח עלולה לגרום לפגיעה ממשית בזכויות המבוטח. במצבים כאלה מומלץ במיוחד לפנות לייעוץ משפטי עם עורך דין תאונות אישיות לפני משלוח תשובה לחברת הביטוח, חתימה על מסמך או קבלת הצעת פשרה.

1. כאשר התקבל מכתב דחייה מחברת הביטוח.
2. כאשר חברת הביטוח טוענת למצב רפואי קודם.
3. כאשר חברת הביטוח מבקשת להפנות אתכם לבדיקה על ידי מומחה מטעמה.
4. כאשר נקבעה נכות נמוכה שאינה משקפת את המגבלה בפועל.
5. כאשר חברת הביטוח מציעה פשרה נמוכה.
6. כאשר התבקשתם לחתום על כתב סילוק או כתב ויתור.
7. כאשר קיימים כמה מסלולי פיצוי במקביל, כגון ביטוח לאומי, פוליסה פרטית או תביעת נזיקין.
8. כאשר אינכם יודעים אילו פוליסות קיימות לכם ואיזה כיסוי ביטוחי רלוונטי לתאונה.

אילו מסמכים חשוב להכין לבדיקת תביעת תאונות אישיות?

כדי לבדוק את סיכויי התביעה בצורה יעילה, מומלץ להכין את המסמכים הבאים:

1. פוליסת הביטוח המלאה או דף פרטי הביטוח.
2. מכתב דחייה מחברת הביטוח, אם התקבל.
3. הצעת פשרה או כתב סילוק, אם נשלחו אליכם.
4. סיכום מיון, סיכום אשפוז וסיכומי ביקור אצל מומחים.
5. פענוח בדיקות הדמיה כגון רנטגן, CT, MRI, אולטרסאונד או EMG.
6. מסמכי ניתוח, אם בוצע ניתוח בעקבות התאונה.
7. תיעוד טיפולי פיזיותרפיה, שיקום או מרפאת כאב.
8. פרוטוקולים והחלטות של ועדות רפואיות בביטוח לאומי, אם קיימים.
9. אישורי מחלה, מסמכי אי־כושר ותיעוד פגיעה בהכנסה, אם רלוונטי.

התיישנות בתביעות תאונות אישיות – למה לא כדאי לחכות?

בתביעות ביטוח קיימת תקופת התיישנות קצרה יחסית לעומת תביעות נזיקין רגילות. במקרים רבים, תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת בתוך 3 שנים, אך יש לבדוק כל מקרה לפי סוג הפוליסה, מועד התאונה, מועד התגבשות הנכות, גיל המבוטח, תנאי הפוליסה והוראות הדין.

חשוב לדעת שפנייה לחברת הביטוח או ניהול משא ומתן אינם בהכרח עוצרים את מרוץ ההתיישנות. לכן, אם נפגעתם בתאונה וקיימת אפשרות לתביעה לפי פוליסת תאונות אישיות או נכות מתאונה, מומלץ לבדוק את הזכאות מוקדם ככל האפשר.

הקשר בין תביעת תאונות אישיות לבין תביעות ביטוח נוספות

תביעת תאונות אישיות היא רק סוג אחד של תביעה מול חברת ביטוח. במקרים מסוימים, לצד פוליסת תאונות אישיות, ייתכנו גם כיסויים נוספים כגון אובדן כושר עבודה, נכות מתאונה, ביטוח חיים, ביטוח מנהלים, קרן פנסיה או פוליסות פרטיות אחרות.

לכן, כאשר נגרם נזק גוף משמעותי, לא תמיד נכון לבדוק רק פוליסה אחת. לעיתים יש צורך בבדיקה רחבה יותר של כלל הכיסויים הביטוחיים, כדי לוודא שלא מפספסים מקור פיצוי נוסף.

למידע רחב יותר על תביעות מול חברות ביטוח ניתן לעיין גם במאמר המרכזי בנושא עורך דין תביעות ביטוח.

מדוע לבחור במשרדנו לייצוג בתביעת תאונות אישיות?

משרד עו"ד אורי דלאל עוסק מעל 20 שנה בייצוג נפגעי תאונות עבודה, נזקי גוף, ביטוח לאומי, ועדות רפואיות ותביעות מול חברות ביטוח.

הניסיון הרב בניתוח מסמכים רפואיים, אחוזי נכות, קשר סיבתי, מצב קודם ותביעות ביטוח מאפשר לנו לבחון את התיק בצורה רחבה ומעשית.

בתביעות תאונות אישיות ונכות מתאונה, ההבדל בין דחיית תביעה לבין קבלת פיצוי משמעותי יכול להיות תלוי בפרטים הקטנים: איך מוגדרת התאונה בפוליסה, מה מראה ההדמיה, האם קיימת נכות, האם יש מצב קודם, האם חברת הביטוח רשאית להפחית מהפיצוי והאם המבוטח התבקש לחתום על כתב סילוק מוקדם מדי.

המטרה שלנו היא לבדוק האם מדובר בתביעה בעלת בסיס ממשי, לאתר את מסלולי הפיצוי האפשריים, להתמודד עם טענות חברת הביטוח ולפעול לקבלת הפיצוי המגיע למבוטח לפי הפוליסה והדין.

שאלות ותשובות בנושא תאונות אישיות ונכות מתאונה

האם צריך עורך דין לתביעת תאונות אישיות?

כאשר מדובר בפגיעה קלה וחולפת, ייתכן שאין צורך בייצוג משפטי. לעומת זאת, כאשר קיימים שבר, קרע, ניתוח, מגבלת תנועה, נכות, דחיית תביעה או הצעת פשרה נמוכה, מומלץ לבדוק את התביעה עם עורך דין שמכיר את תחום תאונות האישיות, פוליסות נכות מתאונה וחברות הביטוח.

כמה פיצוי מקבלים על נכות מתאונה?

הפיצוי תלוי בסכום הביטוח בפוליסה, שיעור הנכות, תנאי הפוליסה והחריגים. בדרך כלל החישוב מבוסס על אחוזי הנכות מתוך סכום הביטוח, אך בפועל עשויות להיות מחלוקות לגבי הקשר הסיבתי, מצב קודם, טבלאות התאמה ושיעור הנכות.

האם מגיע פיצוי על שבר במסגרת ביטוח תאונות אישיות?

בפוליסות רבות קיים כיסוי בגין שברים או כיסוי בגין נכות שנגרמה בעקבות שבר. הזכאות תלויה בתנאי הפוליסה, בסוג השבר, בחומרת הפגיעה, בשאלה האם נותרה מגבלה ובמסמכים הרפואיים.

האם חברת הביטוח חייבת לקבל את קביעת ביטוח לאומי?

לא בהכרח. קביעת ביטוח לאומי יכולה לסייע מאוד, במיוחד כאשר נקבעה נכות אורתופדית ברורה, אך חברת הביטוח בוחנת את הזכאות לפי תנאי הפוליסה. לכן חשוב לבדוק האם ניתן להשתמש בקביעת הביטוח הלאומי ככלי תומך בתביעה מול חברת הביטוח.

מה עושים אם חברת הביטוח דחתה תביעת תאונות אישיות?

אין למהר לוותר. יש לבדוק את מכתב הדחייה, תנאי הפוליסה, המסמכים הרפואיים, בדיקות ההדמיה, שאלת הקשר הסיבתי ושיעור הנכות. במקרים רבים, דחייה של חברת הביטוח ניתנת לתקיפה משפטית ורפואית.

האם אפשר לקבל גם ביטוח לאומי וגם פיצוי מחברת ביטוח פרטית?

כן. כאשר מדובר בתאונת עבודה, ייתכן שניתן לפעול מול המוסד לביטוח לאומי ובמקביל לבדוק זכאות לפי פוליסת תאונות אישיות או נכות מתאונה. אלו מסלולים שונים, וכל אחד מהם נבחן לפי כללים אחרים.

האם כדאי לחתום על הצעת פשרה מחברת הביטוח?

לא לפני בדיקה. חתימה על כתב סילוק עלולה למנוע דרישה עתידית לתשלום נוסף. אם קיימים נכות, שבר, ניתוח, קרע או מגבלה שנותרה לאחר התאונה, מומלץ לבדוק האם ההצעה משקפת את מלוא הזכאות לפי הפוליסה.

האם ניתן להגיש תביעת תאונות אישיות גם אם התאונה לא הייתה בעבודה?

כן. פוליסת תאונות אישיות או כיסוי של נכות מתאונה יכולים להיות רלוונטיים גם כאשר התאונה אירעה בבית, ברחוב, במהלך פעילות ספורטיבית, בחופשה או במסגרת פעילות פנאי. הזכאות אינה נקבעת לפי מקום התאונה בלבד, אלא לפי תנאי הפוליסה, סוג הפגיעה, קיומה של נכות או מגבלה, והקשר בין התאונה לבין הנזק.